［卒業証明書］
［成績証明書］
［修了証明書］

【証明書の発行手続きについて】
　※証明書は在籍当時の姓名で発行しております。（原則として変更できません）
　※発行日数は、申込日より2〜3日程度かかります。　余裕を持ってお申し込み下さい。

◇必要なもの
　手数料（１通につき200円） 公的身分証明書のコピー（運転免許証・健康保険証等）
　※その他不明な点はお問合わせ下さい。

　以下のものを同封し、お申込みください。郵便が到着次第、発行・送付処理をいたします。
　尚、ファックス、メールによる発行申込みは受付けておりません。

　
　1. 必要事項を記載したメモ（書式自由）
　 ・ 氏名
　 ・ 連絡先（ご自宅の住所、電話番号、E-mailアドレス等）
　 ・ 枚数
　 ・ 卒業学科・卒業年・学籍番号
　

　2. 必要数×手数料（1通につき200円）の合算代金を郵便小為替でお支払いください。

　3. 公的身分証明書のコピー（運転免許証・健康保険証等）

　4. 返信用封筒　　切手貼付、住所・氏名明記のうえお願いします。

　
【宛　先】　〒813-0041 福岡県福岡市東区水谷1丁目21番1号
　　　　　　福岡医科歯科技術専門学校　事務室
　　　　　　TEL 092-682-1525

住所・改姓・勤務先の変更がありましたら以下の事項をご連絡下さい。

■ 住所変更
　１．氏名
　２．卒業学科・卒業年・学籍番号（覚えている方）
　３．新住所
　４．新電話番号
　５．旧住所

■ 改　姓
　１．旧氏名
　２．新氏名
　３．卒業学科・卒業年・学籍番号（覚えている方）

■ 勤務先変更
　１．氏名
　２．卒業学科・卒業年・学籍番号（覚えている方）
　３．旧会社名・所在地・電話番号
　４．新会社名・所在地・電話番号

▼福岡医科歯科技術専門学校　同窓会
［郵 送］ 〒813-0041　福岡市東区水谷1-21-1 福岡医科歯科技術専門学校内
［TEL ］ 092－681－2219
［FAX］ 092－681－5749
［E-mail］ dousoukai@fukuishi.gr.jp

[個人情報の取り扱いについて]
同窓生よりお預かりした個人情報は、同窓会名簿として管理し、会報の発送や同窓会で企画行事などの情報提供を行ううえで利用し、同窓会は、会員様からの承諾なしに登録された個人情報を第三者に提供しません。